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介護保険居宅介護（予防）特定福祉用具購入費支給事前申請書
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）
「介護保険特定福祉用具購入について」 1 購入の概要
申請書【記載例】（PDF 184KB）
介 護 保 険
17福祉用具購入 （PDF形式 158.1KB）（新規ウィンドウで開く）
介護保険対象の福祉用具の購入を希望されている方へ
介護 太郎 記入不要
化粧深箱に限る
明治・大正・昭和 年 月 日生
介護保険福祉用具購入費のご案内
