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チェックリスト

（様式2） 整理番号 ①下記②③以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ②

（様式2） 整理番号 ①下記②③以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ②

（様式2） 【チェックリスト①】 製造業者記入欄 証明者 チェック欄 該 当 要

（様式2） 【チェックリスト①】 製造業者記入欄 証明者 チェック欄 該 当 要

会長 佃 和 夫 - 日本産業機械工業会

会長 佃 和 夫 - 日本産業機械工業会

様式1及び2記載例

様式1及び2記載例

（様式2） ①下記②③以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ②当該設備

（様式2） ①下記②③以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ②当該設備

（様式2） ① 下記②以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ② 当該設備が

（様式2） ① 下記②以外の場合 ⇒ チェックリスト①を使用 ② 当該設備が

＜証明書記載例＞ 赤字は設備メーカー記入箇所、 青字は工業会記入

＜証明書記載例＞ 赤字は設備メーカー記入箇所、 青字は工業会記入

様式1および様式2

様式1および様式2