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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[償還払]
引き続き特定貸付けを行っている旨の証明書
口座振替依頼変更届（PDF：93KB）
受領委任払
主治医所見聴取確認書
平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私
福祉用具購入費受領委任払い承認願兼同意書.
記入例 - 三菱製紙健康保険組合
記入見本（PDF 34.8 KB）
PDF版 - 滝沢市
