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指定管理者からの暴力団等の排除に関する誓約書
反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約書
暴力団等反社会的勢力 暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する
反社会的勢力の排除及び秘密保持に関する誓約書（PDF）
反社会的勢力の排除に関する覚書
反社会的勢力ではないことの表明及び確約書
反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓書兼
反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書
反社会的勢力でないことの確認に関する同意書
（参考）「警察庁が示した暴力団排除条項モデル」
迷惑行為により診療をお断りすることがあります
