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A 受給資格認定申請書Ⅰ
／ TEL 52-3353 本所金融共済部 上 富 良 野 支 所 ／ TEL 23
復学により支給を再開する場合
山口県 市 高等学校 【 記入例（表） 】 山口 二郎 山
※ローマ字氏名は、必ずパスポートと同じ綴りかつ大文字記入すること。
黒のボールペンで記入して下さい。 消えるボールペンは使わない
