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補装具費支給申請書(PDF形式:80KB)
補装具費(購入・修理)支給申請書(PDF文書)
補装具費(購入・修理)支給申請書
(参考資料)平成27年度補助対象区分 早見表(PDF形式)
二具支給に係る調査書
療養費支給に係る医師の証明書
印 印 - 米原市
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自助具購入補助金交付申請書 年 月 日