全自動錠剤包装機への
薬剤充填時の注意点
平成23年4月 日本薬剤師会
調剤に関する事例の概要
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
平成21年 年報(平成22年10月5日公表)より
発生場面
事例の内容
調剤忘れ
調剤
件数
発生場面
102
事例の内容
件数
充填間違い
4
異物混入
1
期限切れ
2
その他(管理)
3
処方せん鑑査間違い
35
秤量間違い
20
数量間違い
590
分包間違い
71
患者間違い
7
規格・剤形間違い
216
説明間違い
6
薬剤取違え
181
説明文書の取違え
6
分包紙の情報間違い
8
薬袋の記載間違い
40
その他( 調剤)
35
管理
交付
交付忘れ
その他(交付)
合
計
10
6
1,343
報告事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
疑義照会
平成21年 年報(平成22年10月5日公表)より
事例の内容
錠剤自動分包機にて一包化。アマリール錠3mgを分包して
いたが、途中で錠剤自動分包機カセット内のアマリール錠3m
gの在庫が不足したために補充した。そのときに、誤ってアマ
リール錠3mgのカセットにアマリール錠1mgを補充し、そのま
ま分包してしまった。きちんと分包されているか確認をしたのだ
が、数を確認したのみで、途中で入れ変わったことに気付かな
かった。翌日、医薬品をカセット内に補充する際 アマリール錠
3mgのカセットにアマリール錠1mgが入っていたため、間違い
に気づいた。42日分中6日分に間違ってアマリール錠1mgを
報告事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
疑義照会
平成21年 年報(平成22年10月5日公表)より
背景・要因
繁忙な時間だったため、誤って補充してしまった。通常は補充した
場合は、補充した医薬品名、数量、補充した 薬剤師氏名、医薬品名
などを記録し、確認をしているが、忙しかったため、確認記録を怠っ
た。 分包後の鑑査も、違う薬が入っていないか確認しているつもり
だったが、見落としてしまった。
薬局が考えた改善策
途中で錠剤自動分包機に補充した場合は、そのシートの殻を調剤
トレイに入れておき、間違いなく充填 されているかを確認する。
その他の事情
報告事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
充填間違い
平成21年 年報(平成22年10月5日公表)より
事例のポイント
錠剤自動分包機の充填の事例である。アマリールの1mg錠
と3mg錠では錠剤の大きさや、色が大きく異なる。重点管理
医薬品にも係わらず、最終鑑査が不足していた部分は問題で
ある。「充填時」の問題と、「最終鑑査」の問題の両方が改善策
には必要と考える。錠剤自動分包機は、調剤時間の短縮に寄
与するが、充填時、カセットの不備などの問題点もあり、最終
鑑査をしっかり行わないと、新たなヒヤリ・ハット事例が発生す
る。
全自動錠剤包装機への
薬剤充填時の注意点
・誤って他の薬剤を充填することにより、複数の患
者に対する事故へと繋がる。
・充填間違いによっては重大な事故に繋がることも
あるので注意が必要。
・充填間違いを防止するためには、各薬局で充填
及びチェック方法に関する手順を作成し、事故防
止に努める。
例)複数の薬剤師で確認して充填を行う。
充填の記録を残す。
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