回復期リハビリテーション病棟の診療報酬
算定に成果主義を導入する方法について
~最近4年間における脳卒中患者構成の変化に
伴う成果指標の推移から考察する~
鶴巻温泉病院回復期リハビリテーション病棟(医師)
澤田石 順
全国回復期リハ病棟連絡協議会 第11回研究大会 in Nagoya
2008/2/9
鶴巻温泉病院
はじめに
i. 回復期リハビリテーション病棟の成果指標には、
ADLの改善度合いおよび自宅退院率の二種類ある
ii. これら二つの指標は層別化されないと意味をなさな
いと2003年より提唱してきた
iii. 診療報酬に成果主義が導入されるとしたら、病棟
(施設)全体の自宅退院率のごとき稚拙な指標が採
用されてはならないことは自明である
目
的
病棟(施設)間の患者構成が異なってい
ても用いることができる成果測定方法の
適用例を提示し、回復期リハビリテー
ションの診療報酬算定への成果主義導
入においての妥当な方法を提示、誤っ
た方法の採用に反対する
対
象
2004年1月1日以降に入院し2007年5
月31日までに退院した脳卒中の936例
前期群: 2005年末までに退院 450例
後期群: 2006年以降に退院
486例
対象から除外: 精査・治療のための転院、死亡
ないし入退院時FIMのいずれかのデータが欠如
比較の方法
FIM効果〓退院時FIM-入院時FIM
FIM効率=FIM効果÷材院日数
↑ 入院時FIMの階層毎に比較
自宅退院率〓「自宅または家族宅」への退院率
↑ 退院時FIMの階層毎に比較
※年齢、入院時FIMなど自宅退院
率以外は中央値で示す
•統計処理にはフリーソフトウェアの R version 2.0.1 を用いた
-2
24 3
-2
30 9
-3
36 5
-4
42 1
-4
48 7
-5
54 3
-5
60 9
-6
66 5
-7
72 1
-7
78 7
-8
84 3
-8
90 9
9 6 95
1 0 10 1
21 0 1 07
81 1 1 13
41 2 1 19
012
6
18
全体: 退院時FIMの18階層と自宅退院率(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
89
50
30
16
13
24
52
50
91
94
80
73
62
50
40
26
11
98
全体比較
年齢 発症後 入院時 入院時FIM
入院時FIM78
日数
FIM
18~41の割合 以上の割合
前期
77
36
52
36.5%
28.3%
後期
76
* 33
* 47
44%
21.4%
FIM効果 FIM効率
材院日数
自宅退院率
前期
19
0.18
106
60%
後期
21
0.17
* 116
56%
* Wilcoxonの符号付き順位和検定で p <0.05
入院時FIMの階層 & FIM効果
前期
後期
35
30
p=0.075
29
30
25.5
25
24.5
24
21
20
15
13
14
12
10
9
5
0
18-35
36-53
54-71
72-89
どの階層においても前・後期間に有意差はなし
90-
入院時FIMの階層 & 在院日数
前期
後期
160
140
136
141
130
124.5
120
114
103
100.5
100
80
80
60
49
39
40
20
0
18-35
36-53
54-71
72-89
どの階層においても前・後期間に有意差はなし
90-
入院時FIMの階層 & FIM効率
後期
前期
0.3
0.29
0.27
0.27
0.25
0.22
0.15
0.15
0.1
0.2
0.2
0.2
0.22
0.1
0.11
0.05
0
18-35
36-53
54-71
72-89
どの階層においても前・後期間に有意差はなし
90-
入院時FIMの階層 & 自宅退院率(%)
後期
前期
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96
87.1
90
81.9
70.9
64.3
50.9
45.7
34.4
30.7
18-35
36-53
54-71
72-89
どの階層においても前・後期間に有意差はなし
90-
退院時FIMの階層 & 自宅退院率(%)
後期
前期
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93.8 93.5
86.3
78.7
56.8
53
52.1
44.2
27.8
25.4
13.1 13.9
18-35
36-53
54-71
72-89
90-107
どの階層においても前・後期間に有意差はなし
108-126
参考: 最重度障害 年齢≦70
中央値 29
平均値 34.8
度
数
考察
階層毎分析で重症層の一部でFIM効果が向上したこと
は当院回復期リハ病棟の実践の質が改善したことを示
唆する
階層毎分析なしでは「入院時FIMが低下したことにより
在院日数が長期化し、自宅退院率が低下した」という皮
相的な所見しか得られなかったであろう
成果を測定するための最良の指標は、入・退院時FIM
の階層毎のFIM効果および自宅退院率であろう
厚労省案について
“看護必要度B項目”で10点以上の重症者を2割程度受
け入れていることが診療報酬加算の必要条件の一つ
当院の一つの病棟(49名)の患者データを結果を示す (2008年
1月9日の調査)
平均年齢: 72歳
入院時FIMの平均: 39点
入院時看護必要度B項目の平均: 13.0点
入院時看護必要度B項目 ≧ 10の割合: 80% (40人)
当院のように、入院時に重症がきわめて多いところは、決して
自宅退院率70%以上にはならない。報道されているような成果主
義が導入されると、当院のごとき施設は大変な赤字になる!!
厚労省案に反対する理由
重症者を5割以上受け入れているような施設は、自宅退院率7
割の達成は不可能なため、診療報酬低下により存亡の危機に
重症者をたくさん受けいれてきたリハ病棟が受け入れを2割程
度に制限するようになる→急性期病院の重症患者の転院先が
不足→急性期の空きベット減少により救急要請の「たらい回し」
増加、リハ難民増加→医療崩壊の加速
そもそも重症を半数以上も受けているような施設に関しては、
診療報酬が増額されるべきである
看護必要度や自宅退院のデータをごまかすことにより診療報
酬加算を達成する施設が出現することは必至である
看護必要度B項目に関するソフト開発に際して、厚労省と厚労
省官僚の天下り企業・団体が癒着すること危惧される
結語
厚労省案のごとき診療報酬への成果主義を断固阻止
する必要がある
全国回復期リハビリテーション病棟連絡会議が組織と
して反対運動をするべきである(する予定はない???)
少なくとも、当院のごとく重症者を基本的に一切断らな
い方針で運営してきた諸施設は、誤った成果主義の導入
を阻止するために一致団結して可能なあるゆる手段を用
いていくべきであろう
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20080210-sawataishi