日本呼吸器学会
COPDガイドライン第3版の改訂
内容
1.定義
2.診断基準・病型分類
3.治療(管理指針)
4.全身併存症と合併症
第1版:1999年、第2版:2004年、第3版:2009年
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COPDの定義
第2版ガイドライン
COPDとは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症
反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である。この気
流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐で
あり、労作性呼吸困難を生じる。
第3版ガイドライン
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生
じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復すこと
のない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病
変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり、進行性
である。臨床的には徐々に生じる労作時の息切れと慢性の咳、
痰を特徴とする。
タバコ煙の有害性をより強調した定義
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診断基準
タバコ煙を主とする有害物質の長期にわたる吸入曝露を危
険因子とし、慢性に咳、喀痰、体動時呼吸困難などがみられる
患者に対してCOPDを疑う。気管支拡張薬吸入後のスパイロメ
トリーで1秒率が70%未満であればCOPDと診断する。
表1 診断基準
1. 気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで
FEV1/FVC<70%を満たすこと
2. 他の気流閉塞を来しうる疾患を除外すること
第2版と同じ
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鑑別を要する疾患
1.気管支喘息
2.びまん性汎細気管支炎
3.先天性副鼻腔症候群
4. 閉塞性細気管支炎
5. 気管支拡張症
6. 肺結核
7. 塵肺症
8. 肺リンパ脈管筋腫症
9. うっ血性心不全
10. 間質性肺疾患
11. 肺癌
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診断基準
• 気管支喘息との鑑別は典型例であれば容易であるが、
気道可逆性の大きいCOPD、可逆性の乏しい難治性喘
息、COPDと喘息が併存している例では病態像を明確に
判定することは困難である。
• X線画像検査で上肺野に気腫性病変、下肺野に線維化
病変のみられる症例が散見される。このような症例では、
1秒量が低下するが肺活量も低下する。したがって1秒率
は正常ないし軽度の低下にとどまるが、肺拡散能は高度
に低下する。
喘息との鑑別および線維化病変の合併について追記した
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亜型分類(phenotying)の変更
第2版:気腫病変優位型
気道病変優位型
第3版:気腫型
非気腫型
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病期分類
病 期
特 徴
I期 軽症COPD
軽度の気流閉塞
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≧ 80%予測値
II期 中等症COPD
中等度の気流閉塞
FEV1/FVC < 70%
50% ≦ FEV1 < 80%予測値
III期 重症COPD
高度の気流閉塞
FEV1/FVC < 70%
30% ≦ FEV1 < 50%予測値
IV期 最重症COPD
極めて高度の気流閉塞
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%予測値 あるいは
FEV1 < 50%予測値 かつ 呼吸不全合併
この分類は気管支拡張薬吸入後のFEV1値に基づく
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重症度の決定因子
体重 (栄養障害)
気流閉塞 (FEV1) (病期分類)
呼吸困難の程度
運動耐容能
ガス交換障害
全身併存症
性差 etc
FEV1 = 病期 ≠ 重症度
赤字はBODEのindex ( Celli BR, et al. N Engl J Med; 350: 1005-12, 2004.)
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安定期COPDの管理指針
外科療法
換気補助療法
酸素療法
吸入用ステロイドの追加(繰り返す増悪)
長時間作用性抗コリン薬・β2刺激薬の併用(テオフィリンの追加)
長時間作用性抗コリン薬(または長時間作用性β2刺激薬)
管理法
呼吸リハビリテーション(患者教育・運動療法・栄養管理)
必要に応じて短時間作用性気管支拡張薬
禁煙・インフルエンザワクチン・全身併存症の管
理
呼吸困難・運動能力の低下・繰り返す増悪
症状の程度
管理目安
FEV1の低下
疾患の
進行
喫煙習慣
Ⅰ期
軽症
→
Ⅱ期
→
→
Ⅲ期
→
→
→
Ⅳ期
→
→
→
重症
FEV1の低下だけではなく、症状の程度を加味し、重症度を総合的に判断した上で治療法を選択する。
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ワクチン
● インフルエンザワクチンはCOPDの増悪による死亡率を
50%低下させ、すべてのCOPD患者に接種が勧められる
(エビデンスA)1)。
● 肺炎球菌ワクチンは65歳以上のCOPD患者および65
歳未満で%FEV1が40%未満のCOPD患者の接種が勧め
られる(エビデンスB)2) 。
1)Nichol KL, et al. N Engl J Med 331, 1994
2) Jackson LA, et al. N Engl J Med 348, 2003
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薬物療法-1
● 薬物療法はCOPD患者の症状の改善・増悪の予防・
QOLや運動耐用能の改善に有用である。
● 気管支拡張薬の治療効果が不十分な場合は単剤を増
量するよりも多剤併用が勧められる。
● 長時間作用性β2刺激薬/吸入ステロイド配合薬は、そ
れぞれの単剤使用よりも呼吸機能の改善、増悪の予防、
QOLの改善効果に優れている。
● 長時間作用性抗コリン薬や長時間作用性β2刺激薬/
吸入ステロイド配合薬は、気流閉塞の進行や死亡率を
抑制する可能性がある。
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薬物療法-2
● 喀痰調整薬はCOPDの増悪頻度と増悪回数を有意に減少させる
(エビデンスB)(Poole PJ, BMJ, 322, 2001)。
N-アセチルシステイン (Hansen NC, Pespir Med, 88, 1994)
カルボシステイン (Zheng J-P, Lancet, 371, 2008)
アンブロキソール (Meleba M, Pulm Pharm and Ther, 17, 2004)
● マクロライドの長期投与がCOPDの増悪頻度を抑制することが報
告されている(Yamaya M, J Am Geriatr Soc, 56, 2008.)。長時間
作動型気管支拡張薬や吸入ステロイドを使用中の患者にも同様
の効果があるかが、今後の課題である。
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呼吸リハビリテーションのエビデンス
A: 下肢トレーニング・HRQOLやADLの改善
B: 上肢トレーニング・呼吸筋トレーニング
・QOL・入院日数/回数の減少
C: 延命効果
リラクセーション、呼吸訓練、胸郭可動域訓練、排痰法指
導などは、無作為コントロール試験により証明されたもの
ではない
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増悪期の管理-1
● COPDの病期が進行しているほど増悪の頻度
が高い(年間頻度Ⅱ期:2.68回、Ⅲ期:3.43回)
(Donaldson GC, Thorax 57, 2002).
● 換気補助療法が必要であった患者の1年間の
死亡率は40%、3年後には半数が死亡
(Esteban A, JAMA 287, 2002).
● 増悪の原因として多いのは呼吸器感染症と大
気汚染であるが、約30%は原因が特定できない
(Sapey E, Thorax, 61, 2006).
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増悪期の管理-2
● COPD治療の基本は“ABC”アプローチである
(antibiotics, bronchodilators, corticosteroids)
(Rodoriguez-Roisin R, Thorax 163, 2006).
● 呼吸困難の増悪に対する第1選択薬は短時間
作用性β2刺激薬の吸入である(エビデンスA)
(Celli BR, Eur Resp J 23, 2004).
● ステロイド全身投与は回復までの時間を短縮し
治療の失敗率を減らす(Aaron SD, N Engl J
Med 348, 2003).
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COPDは全身疾患である
----------------------------------------------------------------------------1.全身性炎症:炎症性サイトカインの上昇、CRPの上昇
2.栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少
3.骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下
4.心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害
5.骨粗鬆症:脊椎圧迫骨折
6.抑うつ
7.糖尿病
8.睡眠障害
9.貧血
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COPDにおける骨粗鬆症の原因
COPDの原因
・喫煙、遺伝因子
COPDの病態
・低酸素血症、低栄養、骨格筋量の減少、全身
性炎症
COPDの治療
・ステロイド(吸入・経口)
その他
・カルシウム不足、ビタミンD不足、閉経後
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COPDは全身疾患である!
一般内科疾患患者に
COPD患者が多く潜んでいる
早期発見・早期治療を!
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1. - COPD情報サイト GOLD