2013年11月16日
新潟大学小児科アレルギーチーム
第2回アレルギーブートキャンプ
気管支喘息診療
~呼吸機能検査について~
新潟医療センター 高見暁
小学校~高校生の喘息有症率
気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか?
小学校~高校生の喘息有症率
学校生活管理指導表(アレルギー疾患用):喘息
病型・治療
学校生活上の留意点
緊急時連絡先
医師名
医療機関名
小児気管支喘息診療のスタンダード
作成:日本小児アレルギー学会
出版:協和企画
定価 3500円
(2011年10月発行)
小児気管支喘息診療のスタンダード
作成:日本小児アレルギー学会
出版:協和企画
定価 1500円+税
(2013年5月発行)
小児気管支喘息の診断
〔症状〕
• 喘鳴、呼気延長、呼吸困難を繰り返す
〔既往歴・家族歴〕
• アレルギー疾患を有する場合が多い
〔検査〕
• IgE高値、特異的IgE(吸入系)陽性
• 呼吸機能検査、気道過敏性試験、呼気中NO測定
〔鑑別(気道感染症以外)〕
• 胃食道逆流、気道異物、声帯・喉頭の異常、腫瘍等の気道圧迫、等々
〔乳幼児喘息(2歳未満)〕
• 気道感染の有無に関わらず、明らかな呼気性喘鳴を3エピソード以上
繰り返す
「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より
小児気管支喘息の治療目標
〔症状のコントロール〕
• β2刺激薬の頓用が減少、または必要ない。
• 昼夜を通じて症状がない。
〔呼吸機能の正常化〕
• ピークフローやスパイログラムがほぼ正常で安定している。
• 気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がない。
〔QOLの改善〕
• スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる。
• 治療に伴う副作用が見られない。
「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より
気管支喘息の病態
〈喘息ではない子供の気道〉
〈発作時の気道〉
正常な気道の状態には
戻りにくい
完全には回復せず
気道炎症が残っている状態
リ
モ
デ
リ
ン
グ
が
進
行
・喘息患児の気道
・喘息ではない子供の気道
著
明
な
好
酸
球
浸
潤
画像 : 気道生検×630
〈発作後(無症状期)の気道〉
基
底
膜
網
状
層
の
肥
厚
Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変
監修 : 東京慈恵会医科大学 小児科学 勝沼 俊雄
気管支喘息の病態
〈喘息ではない子供の気道〉
〈発作時の気道〉
正常な気道の状態には
戻りにくい
〈発作後(無症状期)の気道〉
完全には回復せず
気道炎症が残っている状態
リ
モ
デ
リ
ン
グ
が
進
行
呼吸機能検査:この状態を客観的に評価する方法の一つ
・喘息患児の気道
・喘息ではない子供の気道
著
明
な
好
酸
球
浸
潤
画像 : 気道生検×630
基
底
膜
網
状
層
の
肥
厚
Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変
監修 : 東京慈恵会医科大学 小児科学 勝沼 俊雄
コントロール状態による喘息治療の調整(JPGL2012)
気管支喘息治療の予後
~喘息は治らない?~
●
3歳前から6歳までに喘息を発症した群で、
22歳まで継続?%、途中寛解し22歳までに再発?%
(Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64)
気管支喘息治療の予後
~喘息は治らない?~
●
3歳前から6歳までに喘息を発症した群で、
22歳まで継続59%、途中寛解し22歳までに再発13%
(Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64)
●
3歳から26歳までに2回以上喘鳴があったのは51.4%、
26歳の時点でまだ喘鳴があるのが26.9%(継続14.5%、
再発12.4%)。
(Sears MR et al. N Engl J Med 2003; 349:1414-22)
気管支喘息の定期受診時の
問診ポイント
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•
咳嗽の有無:本人、保護者それぞれに
咳止め薬(ホクナリン、ムコダイン等)の使用の有無
気管支拡張薬吸入の使用の有無
学校・園を休まなかったか
運動時の症状=運動誘発喘息:本人に、具体的に
鼻炎症状の有無
感染症の有無
よく寝られているか
Japanese Pediatric Asthma Control Program (JPAC)
15点:完全コントロール、14~12点:良好なコントロール、11点以下:コントロール不良
吸入ステロイド薬が有効な場合の指標
(Bates et al. J Allery Clin Immunol Vol 111. 2. p256-262)
症例のプロフィール(1)
症 例:11歳男児
主 訴:繰り返される喘息発作
既往歴:アレルギー性鼻炎
家族歴:母方曾祖父に気管支喘息
現病歴:
気管支喘息を1歳で発症し、近医総合病院にて各種治療を
行っていたがコントロール不良であった。2008年秋より小発
作や中発作が持続し、頻回のメチルプレドニゾロンの頓用や
入院治療を必要とした。
症例のプロフィール(2)
前医での治療内容
・ブデソニド(BUD)吸入(1200μg/ 日)
・ロイコトリエン受容体拮抗薬
・テオフィリン徐放製剤
・長時間作用性吸入β2刺激薬(LABA)
・抗コリン薬吸入
・Th2サイトカイン阻害薬
JPGLのステップ4の治療に関わらず発作を繰り返し、時に大発
作となるため、2009年4月20日群馬大学医学部附属病院小児
科へ入院した。
入院時検査所見
・非特異的IgE : 1812 IU/ml
・RAST (class) : ヤケヒョウヒダニ (5)、ハウスダスト (5)、
スギ (6)、ヒノキ (4)
・胸部CT検査:気管、気管支に明らかな狭窄所見認めず。
・フローボリューム曲線
%FVC
%FEV1
%MMF
吸入前
95.0%
81.4%
57.0%
吸入後
100.9%
97.5%
99.2%
・eNO濃度:164.9 ppb (基準値:5~15)
入院後経過
大量の吸入ステロイドを使用していたが、
eNO濃度164.9ppbと気道炎症が治まっておらず、
フローボリューム曲線より末梢気道狭窄も認められた。
患児の吸入方法を確認したところ、吸入時間が非常に短くほと
んど気道内に入っていない状態であった。
吸入方法の指導を徹底し、ステロイド吸入量を増量するため
BUD吸入1200μg/日からフルチカゾン吸入1000μg/日に変更
した。
当科入院
ピ
ー
ク
フ
ロ
ー
の
測
定
方
法
ピークフロー測定の意義
• 気道閉塞の経時的・経日的変化を追跡できる。
• 急性発作への適切な対応と治療効果が評価できる。
• 自覚症状および他覚症状がない早期の時点での気道閉塞
の認識ができる。
• 日内変動による重症度を評価できる。
• 特定の抗原や誘発因子が解明できる。
• 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。
• 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育に
役立つ。
• 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。
「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より
呼吸機能検査の意義
• 気流制限=閉塞性換気障害の程度と性質を評価できる。
• 気管支拡張薬に対する反応性を確認できる。
• 長期管理薬の減薬や中止の判断を行う場合に客観的根拠
になる。
• 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。
• 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育に
役立つ。
• 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。
「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より
スパイロメトリー解釈のポイント
• 一秒量(FEV1)、一秒率(FEV1%)
中枢気道の閉塞性変化の指標
喘息の重症度の指標としてはFEV1%がより感度が高い
• V50、V25
末梢気道の閉塞性変化の指標
自覚されていない平滑筋の収縮、気道炎症による粘膜浮腫や分泌亢進、
気道リモデリングによる器質的変化の存在を考える
• 可逆性
β刺激薬吸入後のFEV1改善率が12%以上(小児では10%でも可)で陽性
喘息の診断基準のひとつ
吸入ステロイドへの反応性と相関
治療中でも可逆性が大きい場合治療が不十分な可能性を考える
藤澤隆夫 日本小児アレルギー学会誌第26巻第4号,p640-645,2012
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気管支喘息(高見) - 新潟大学小児科学教室アレルギーチーム