東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者の利益相反自己申告書
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
役員・顧問職:
株:
特許使用料:
講演料など:
原稿料など:
研究費:
その他報酬:
100万円以上
利益100万円以上/全株式の5%以上
100万円以上
100万円以上
100万円以上
200万円以上
5万円以上
例(1項目でも該当ありの場合)
東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者名: ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべき利益相反関係にある企業などとし
て、
①
②
③
④
⑤
⑥
役員・顧問職:
なし
株:
なし
特許使用料:
なし
講演料など:
なし
原稿料など:
なし
研究費:
○○製薬
例(すべての項目に該当なしの場合)
東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者名: ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべき
利益相反関係にある企業など
は
ありません。
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東北救急医学会 利益相反開示フォーマット