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［様式1］ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

特定福祉用具販売

特定福祉用具販売

市 原 花 子

市 原 花 子

受領委任払い用介護保険 特定（介護予防）福祉用具購入費

受領委任払い用介護保険 特定（介護予防）福祉用具購入費

（別紙2） 次のとおり、著しい人員基準違反及び虚偽の指定申請が認め

（別紙2） 次のとおり、著しい人員基準違反及び虚偽の指定申請が認め

カラオケ音楽療法を開始！

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（ 受 領 委 任 用 ）

（ 受 領 委 任 用 ）