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（ 受 領 委 任 用 ）
特定福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (PDF:303KB)
※事前申請の際は、太枠内を正確に記入し、提出してください。
介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 受任承諾書（兼確約
川上村介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
黒滝村介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
口座振替依頼変更届（PDF：93KB）
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで
［様式1］ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
特定福祉用具販売
