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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請福祉用具購入

主治医所見聴取確認書

主治医所見聴取確認書

※事前申請の際は、太枠内を正確に記入し、提出してください。

※事前申請の際は、太枠内を正確に記入し、提出してください。

2 2 1 3 0 9

2 2 1 3 0 9

介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状受任承諾書（兼確約

介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状受任承諾書（兼確約

口座振替依頼変更届（PDF：93KB）

口座振替依頼変更届（PDF：93KB）

（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払用）

（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払用）

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで

90/100 7 6 介護太郎 3 2 1 5 4

90/100 7 6 介護太郎 3 2 1 5 4

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書