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90/100 7 6 介護 太郎 3 2 1 5 4
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介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 受任承諾書（兼確約
※事前申請の際は、太枠内を正確に記入し、提出してください。
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで
口座振替依頼変更届（PDF：93KB）
主治医所見聴取確認書
川上村介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
黒滝村介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請 福祉用具購入
【福祉用具購入支給申請に必要な書類の記入例】
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領委任払いについて
