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（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書 [PDF
診断書（ｲﾝﾀﾌｪﾛﾝﾌﾘｰ治療用）
（様式2－7）
郵便番号 電話番号 （ ） 該当する項目にチェックする。 （1．にチェッ
（インターフェロンフリー治療） （様式第2－4号）（PDFファイル56KB）
様式3-6号（PDF：261KB）
様式3-1号（PDF：280KB）
（核酸アナログ製剤治療 新規）（PDF形式形式 139 キロバイト）
様式3-2号（PDF：284KB）
事業計画書（PDF）
肝炎治療受給者証（3 剤併用療法を除くインターフェロン治療）の交付申請
様式2－5 性別 男・女 明昭 大平 年 月 日 生 （満 歳） 前医
（核酸アナログ製剤治療・新規） [PDFファイル／49KB]
インターフェロンフリー治療（ダクラタスビルおよびアスナプレビル併用療法
C型ウイルス肝炎ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害
ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法に
肝炎治療受給者証（3剤併用療法を除くインターフェロン治療）の
![（核酸アナログ製剤治療・新規） [PDFファイル／49KB]](http://s1.slideshowjp.com/store/data/000979930_1-fdc14f878300703a8297825aa29bae17-260x520.png)
