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診断書(インタフェロンフリー治療用)
(インターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書 [PDF
(様式2-7)
(インターフェロンフリー治療) (様式第2-4号)(PDFファイル56KB)
郵便番号 電話番号 ( ) 該当する項目にチェックする。 (1.にチェッ
様式3-6号(PDF:261KB)
(核酸アナログ製剤治療 新規)(PDF形式形式 139 キロバイト)
様式3-1号(PDF:280KB)
様式3-2号(PDF:284KB)
ペグインターフェロン,リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法
(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の交付申請に係る
様式2-5 性別 男・女 明昭 大平 年 月 日 生 (満 歳) 前医
(核酸アナログ製剤治療)の交付申請に係る診断書<新規
【 胃ろう 交換 造設 】
C型ウイルス肝炎ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害
インターフェロンフリー治療(ダクラタスビルおよびアスナプレビル併用療法
肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の
ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法に