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様式3-2号（PDF：284KB）
様式3-1号（PDF：280KB）
（インターフェロンフリー治療） （様式第2－4号）（PDFファイル56KB）
様式3-6号（PDF：261KB）
（3剤併用療法を除くインターフェロン治療）の交付申請に係る
診断書（ｲﾝﾀﾌｪﾛﾝﾌﾘｰ治療用）
（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書 [PDF
郵便番号 電話番号 （ ） 該当する項目にチェックする。 （1．にチェッ
（様式2－7）
（核酸アナログ製剤治療 新規）（PDF形式形式 139 キロバイト）
（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書＜新規
様式2－5 性別 男・女 明昭 大平 年 月 日 生 （満 歳） 前医
インターフェロンフリー治療（ダクラタスビルおよびアスナプレビル併用療法
